MUCOCELE DE VESÍCULA BILIAR EN PERROS: 30 CASOS (2000–2002)

Fred S. Pike, John Berg, Norval W. King, Dominique G. Penninck, Cynthia R. L. Webster

El mucocele se define como una dilatación o distención de una cavidad con acumulación de mucus. Se han reportado algunos casos de mucocele en vesícula biliar en perros, hurones y humanos. Los mucoceles de vesícula biliar (MVB) se caracterizan histológicamente por hiperplasia de las glándulas secretoras de mucus de la mucosa de la vesícula biliar, con una acumulación anormal de mucus dentro de su lumen. Una extensión de la acumulación de mucus biliar dentro del conducto cístico, hepático y común puede resultar en diferentes grados de obstrucción biliar extra hepática. Si la distención de la VB es muy marcada puede llegar a una ruptura de su pared. Al examen ecográfico, el MVB se caracteriza por la presencia de contenido biliar ecogénico e inmóvil, con un patrón estriado o estrellado dentro de la VB. La patogénesis de esta enfermedad es desconocida. El tratamiento de preferencia es la colecistectomía. Esta recomendación está basada en los hallazgos histológicos de la hiperplasia, la cual sugiere compromiso de la VB, su mucosa está afectada, además el contenido del mucocele es una masa semisólida que probablemente no se movilizaría bajo efecto de coleréticos. Otras de las razones que apoyan la cirugía son la probable necrosis y ruptura de la pared de la VB, además de que el mucocele puede complicarse por una potencial contaminación bacteriana secundaria. En la literatura no se han informado los resultados a largo plazo de colecistectomías por mucocele. El propósito de este estudio fue determinar los hallazgos clínico-patológicos, ecográficos, microbiológicos e histológicos, además de la respuesta a largo plazo de la colecistectomía en perros con mucocele de vesícula biliar.

Criterio de selección de casos

Se seleccionaron perros con diagnostico ecográfico de mucocele de vesícula biliar y perros que hayan sido sometidos a colecistectomía con un diagnostico ecográfico e histológico de mucocele de vesícula entre enero del 2000 a diciembre del 2002. De estos pacientes se recopiló información acerca de signos, naturaleza y duración de los signos clínicos, examen físico y resultados de test clínico-patológicos. Además se recopilaron datos de las ecografías, de las cirugías, anestesia, resultados histopatológicos y microbiológicos. En los pacientes donde fue posible se realizo un seguimiento posquirúrgico. Con los datos obtenidos se realizaron análisis estadísticos.

Resultados y discusión

Reportes veterinarios previos sugieren que la presentación del mucocele de vesícula biliar es el resultado de una colecistitis o una colecistitis necrotizante, sin embargo, los resultados de este estudio no apoyan una etiología inflamatoria o bacteriana. En los resultados histológicos del presente estudio, pocas VB presentaban evidencia histológica de inflamación, y, en los casos donde hubo evidencia de ella, se presume que fue el resultado de la necrosis isquémica de la pared de la VB. Además, en ningún perro se evidenciaron signos ecográficos congruentes con la colecistitis canina. En contraste con un estudio anterior, donde casi un 60% de los mucoceles de VB presentaban un cultivo bacteriano aeróbico positivo, en este estudio solo el 22% de los pacientes obtuvo cultivos aerobios positivos del contenido luminal. Además, la falta de evidencia de infección en los estudios histológicos, argumentan en contra del rol primario de las bacterias en la formación del mucocele de VB. Hay reportes que indican que el uso a largo plazo de progestágenos predispone a MVB en perros, pero en este estudio no se vio una predisposición sexual aparente, además no había hembras enteras afectadas y tampoco evidencia de uso de esta droga en las historias de los pacientes afectados, por lo tanto los resultados no apoyan esta etiopatogenesis. En humanos, es aceptado que el MVB, también llamado hidropesía de la vesícula biliar, es una condición no inflamatoria, resultado exclusivamente de una obstrucción del conducto cístico, con la resultante colecistectasia y aumento en la producción de mucus por el epitelio de la VB. La obstrucción puede ser primaria (enfermedad infiltrativa incluyendo neoplasias) o secundaria (colelitiasis), y la indicación es la colecistectomía. En contraste a esto, los resultados de este estudio indican que la obstrucción biliar extra hepática no juega un rol primario en la formación del MVB en perros. Los hallazgos histológicos en este estudio sugieren que el mucocele es el resultado de una disfunción de las células secretoras de mucus presentes en la mucosa de la VB, estas células sufren una hiperplasia quística, y tanto los quistes como las glándulas se dilatan por el mucus, el que presenta una apariencia histológica similar al del lumen de la VB. La causa de la hipersecreción de mucus es desconocida y probablemente sea multifactorial. Se ha documentado en perros, que el aumento en la secreción de mucus por parte del epitelio de la VB puede deberse por la exposición a las sales biliares. Los factores que promueven el estasis biliar o aumentan la concentración de las sales biliares dentro del lumen de la VB (como un aumento en la absorción de agua a través de la mucosa de la VB) aumentan la exposición de la mucosa biliar a las sales biliares, y pueden ser la causa de la formación del mucocele. En humanos se ha documentado la existencia de un rol primario de la mucosa biliar en la formación del barro biliar, mezcla móvil de cristales de colesterol, precipitado de pigmentos biliares y sales biliares. Una disminución en la motilidad de la VB, estasis biliar y alteración en la absorción de agua desde la VB,  son factores predisponentes para la formación de barro biliar y es posible que el barro biliar sea un factor predisponente a la formación del mucocele canino. La concentración luminal de mucina y fosfolipidos en la VB son los determinantes primarios de la viscosidad biliar en humanos con cálculos biliares, y es posible que alteraciones en la concentración de fosfolipidos sean un factor predisponente en la formación de mucocele de VB en caninos.

La impresión clínica de los autores es que existe un aumento reciente en la incidencia de MVB en caninos, lo que puede sugerir un rol de los factores nutricionales o ambientales, o puede también reflejar la realización del diagnostico ecográfico de la patología. La observación de que la patología parece ser mas prevalente en ciertas razas medianas, particularmente Cocker Spaniel, puede sugerir un rol genético en la presentación.

La mayoría de los perros con MVB se evaluaron por una condición clínica no específica como vomito, anorexia y letargia. Al examen clínico se encontró dolor abdominal, ictericia, taquipnea, fiebre y taquicardia. La mayoría de los perros con mucocele tenían un aumento en la actividad de las enzimas hepáticas y más de la mitad de los perros tenían un aumento en la concentración sérica de la bilirrubina total.

Tabla 1:Promedio de los hallazgos clínico-patológicos en 23 de los perros del estudio (14 con ruptura de la VB)

El diagnostico de MVB fue realizado por ecografía abdominal, este examen reveló la presencia de bilis ecogénica, inmóvil con un patrón estriado o estrellado dentro del lumen de la VB. Generalmente también se puede evidenciar la distensión del sistema biliar intra y extrahepático o ambos, aunque este hallazgo es algo subjetivo y operador dependiente.

Foto 1: Imagen en corte transverso de mucocele de vesícula biliar en perro, con un patrón estrellado y bilis anecoica alrededor

No hay datos clínicos ni hallazgos en el examen físico que sean específicos de una ruptura de VB, sin embargo, los resultados de este estudio indican que una concentración de bilirrubina total muy alta, aumentos en la actividad sérica de la FA y ALT y una leucocitosis moderada aumentan la sospecha de una perforación de VB. La ecografía es un método altamente confiable para la identificación de ruptura de la VB, los hallazgos ecográficos de esta situación incluyen perdida de la continuidad de la pared de la VB, hiperecogenicidad de la grasa de la porción craneal del abdomen, liquido libre abdominal y material ecogénico estriado o estrellado por fuera de la VB. La sensibilidad de la ecografía para la detección de ruptura de la VB fue de 85,7%, que se compara favorablemente con la sensibilidad reportada en humanos (70%).

Corte longitudinal de una ruptura de vesicula biliar con mucocele en perro. F: liquido libre peritoneal. St: grasa abdominal hiperecogenica

Cuando no hay evidencias de ruptura de VB, la cirugía no es de urgencia, se puede programar, no así cuando existe ruptura, ya que se considera una cirugía de emergencia. La ruptura de la pared de la VB parece ser el resultado de una distensión física de la VB y de la necrosis isquémica de su pared. La mayoría de las rupturas se produjeron en el fundus de la vesicula.

Es importante prevenir las infecciones bacterianas secundarias, ya que empeoran el pronóstico de los perros con peritonitis inducida por bilis cuando hay una ruptura de pared. En este estudio, 2 de 5 perros que murieron en el posoperatorio tenían una peritonitis séptica inducida por bilis. A pesar de que el uso de antimicrobianos profilácticos en perros con VB intactas es opcional, los autores creen que los perros con sospecha de ruptura de VB deben recibir antimicrobianos profilácticos. En humanos, el uso de los antimicrobianos profilácticos en colecistectomías laparoscópicas y convencionales ha disminuido las cifras de morbilidad y acortado los tiempos de hospitalización.

La colecistectomía en perros con MVB con una vesícula intacta es un procedimiento sencillo. La distención de la VB por el mucus simplifica la identificación y la apropiada disección entre la VB y el parénquima hepático. Hay controversias acerca de la necesidad de hacer un flushing del árbol biliar extrahepático luego de la colecistectomía. La mayoría de los perros de este estudio, presentaban aumentos de la bilirrubian sérica total antes de la cirugía y una gran distención del ducto biliar común al momento de la cirugía, sugiriendo que el mucus estaba presente dentro del conducto hepático, cístico y común, así como en la VB. A pesar de esto, se obtuvieron buenos resultados con solo el remover la VB sin realizar lavados intraoperatorios del árbol biliar extrahepático. Esto sugiere que el mucus residual dentro del árbol biliar se elimina luego de remover la fuente de mucus. Dos de los perros en este estudio desarrollaron fugas de bilis después de la cirugía, lo que es compatible con el porcentaje descrito en medicina humana. La etiología de esta fuga no se determinó en ninguno de los casos, sin embargo, la proximidad de la fuga al sitio de la colecistectomía en estos dos perros implicaría errores técnicos o fallas en la detección de un defecto del árbol biliar durante la cirugía. En los perros con ruptura de VB se debe tener cuidado en retirar todo el contenido de bilis mucosa de la cavidad abdominal y de lavar el abdomen a fondo. Se debe considerar el uso de drenajes abdominales, particularmente cuando el fluido abdominal obtenido antes o durante la cirugía contenía bacterias.

La falta significativa de diferencias entre la mortalidad de perros con y sin ruptura de la VB puede deberse en parte a la pronta intervención quirúrgica cuando se presenta la ruptura, además estos resultados pueden estar influenciados por el pequeño tamaño de la muestra.

Los resultados de este estudio indican que el pronóstico de los perros con MVB que son sometidos a colecistectomía y sobreviven al periodo posoperatorio es excelente. Todos los perros tuvieron una resolución completa de los signos clínicos, y todos los perros que tenían altas concentraciones séricas de bilirrubina que se siguieron en el hospital, volvieron a los rangos normales. Aunque el promedio de la actividad sérica de las enzimas hepáticas fue sustancialmente reducido en los seguimientos, muchos perros siguieron presentando un aumento de las concentraciones de varias enzimas, posiblemente causado por una enfermedad hepática concurrente no relacionada al MVB o por extensión dentro del árbol biliar y parénquima hepático del proceso patológico que desarrolló el MVB. En 7 pacientes, las biopsias hepáticas revelaron la presencia de inflamación linfocitica plasmocitica, lo que sugiere que algunos perros tenían una enfermedad inflamatoria crónica subyacente en el hígado. El hiperadrenocorticismo o los corticoides exógenos pudieron contribuir al aumento en las enzimas hepáticas, lo cual fue visto en 5 perros del estudio. La persistencia de anormalidades ecográficas en la ecogenicidad hepática también puede indicar la persistencia o concurrencia de una patología hepática. La anormalidad más común fue un aumento en la ecogenicidad hepática. En algunos perros también se vio en la ecografía de seguimiento la persistencia de la dilatación de conducto biliar común, sin embargo estos perros tenían la bilirrubina total dentro de los rangos de referencia sin signología clínica, por lo tanto esta dilatación no era clínicamente importante. La persistencia de efusión abdominal o de hiperecogenicidad de la grasa abdominal craneal fue evidente en 3 perros con ruptura de VB y puede ser el resultado de la recuperación de la peritonitis.

Los resultados de este estudio indican que a pesar de que la colecistectomía en perros con mucocele de vesícula biliar está asociado a mortalidades perioperatiorias sustanciales, la mejora a largo plazo de los perros que sobreviven a la hospitalización posquirúrgica es excelente. La ruptura de VB es común, sin embargo una pronta intervención quirúrgica puede producir excelentes resultados. La etiología del MVB y la causa de la persistencia del aumento de la actividad de las enzimas hepáticas después de la cirugía en algunos perros es desconocido.

Fuente: JAVMA, Vol 224, No. 10, May 15, 2004

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3 respuestas a MUCOCELE DE VESÍCULA BILIAR EN PERROS: 30 CASOS (2000–2002)

  1. Pingback: Ecografía canina: Mucocele en Vesícula Biliar | Sombra Acústica

  2. Miguel dijo:

    Te dejo un videíto de Mucocele
    http://youtu.be/UTNeKNULyjE
    Saludos
    Muy buena info!!

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