HIPERTIROIDISMO FELINO (Parte II)

Tratamiento del hipertiroidismo felino

Para el tratamiento del hipertiroidismo felino hay tres líneas de tratamiento:

  1. Extirpación quirúrgica del tejido tiroideo anormal
  2. Uso de antitiroideos vía oral (se recurre para dar curación permanente)
  3. Administración de yodo radiactivo  (se recurre para dar curación permanente, está fuera de las posibilidades)

1. EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA

Tratamiento preoperatorio: Debe evaluarse al paciente para pesquisar posibles enfermedades coexistentes las cuales es necesario tratar previamente (por ejemplo insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, insuficiencia renal, caquexia, etc.).  También es necesario controlar la tirotoxicosis. Administrar metimazol vía oral durante seis a doce semanas hasta que el gato sea eutiroideo desde el punto de vista médico. Durante los ocho a diez días que preceden a la intervención quirúrgica, algunos gatos se benefician con  una gota diaria de solución saturada de yoduro de Potasio vía oral, se usa para bloquear la secreción de T4 y T3 y reduce la vascularización de la tiroides. Para los pacientes con taquicardia o taquiarritmia supraventriculares graves se recomienda un tratamiento con propanolol para disminuir la frecuencia cardíaca, mejorar el volumen sistólico y aumentar el gasto cardíaco

Algunos consejos generales pueden ser:

  • El día anterior  afeitar el área ventrocervical (minimiza tiempo de anestesia)
  • Administrar líquido intravenoso antes y durante la intervención a una tasa menor que de mantenimiento para evitar sobrecarga y descompensación cardíaca.
  • Todo esto, incluido el tratamiento con metimazol y el propanolol  es para enviar  un gato sano  o lo más saludable posible a la intervención quirúrgica.

Procedimiento quirúrgico: Es necesario tratar de extraer sólo el tejido tiroideo que tiene actividad anormal. Se debe intentar preservar al menos una paratiroides para evitar hipocalcemia postquirurgica. Si la enfermedad es bilateral hay que intentar salvar ambas paratiroides externas lo cual disminuye la incidencia de hipoparatiroidismo posoperatorio. Las desventajas de este tratamiento son que generalmente los gatos hipertiroideos suelen ser viejos, caquécticos y frágiles, a veces con otras afecciones concurrentes (especialmente de tipo cardiovascular), por tanto hay riesgo con la anestesia. Además tiene un costo alto, por lo que los dueños a veces desisten, hay probabilidad de daño transoperatorio al nervio laríngeo recurrente que produce parálisis laríngea o síndrome de Horner, puede haber hipoparatiroidismo posoperatorio que produce hipocalcemia con riesgo vital y también hipotiroidismo permanente.

Tiroidectomía intra (sub)capsular : Proporciona la probabilidad de retener paratiroides funcionales recurriendo a la vía de acceso subcapsular. Es una posibilidad que el HT recurra después del método de tiroidectomía  subcapsular  puesto que algunas células adenomatosas anormales pueden quedar adheridas a la cápsula. Por esto mismo es que es menos probable esta recurrencia cuando se extirpa toda la tiroides con su cápsula (tiroidectomía extracapsular). La recurrencia de HT es menos problemática que la hipocalcemia aguda causada por la extirpación de todo el tejido paratiroideo funcional.

Extirpación de uno o dos lóbulos: Con una gammagrafía tiroidea se puede identificar con exactitud qué parte del tejido extraer. Cuando no se dispone de gammagrafía, entonces se sugiere extirpar sólo la glándula agrandada. Cuando se trata de un caso unilateral, la decisión es fácil. Pero en caso que ambas glándulas estén agrandadas, entonces se recomienda extirpar ambas, a pesar del riesgo de hipoparatiroidismo.

2. FÁRMACOS ANTITIROIDEOS

Provienen del grupo tiourelenos.  El PTU, propiltiouracilo (ya no se recomienda) y metimazol  bloquean la síntesis de hormonas tiroideas T4 y T3 probablemente por acción de la enzima “peroxidasa tiroidea”. Cuando se administran por vía oral se absorben con rapidez  y  tienen un volumen de distribución cercano al del agua corporal total.

Metimazol: El Metimazol tiene vida media plasmática de 4 – 14 hrs en humanos y dos tercios se recuperan en la orina después de 48 Hrs. Los efectos se correlacionan con la dosis administrada y las concentraciones intratiroideas  de los medicamentos  y no con la vida media plasmática.

Este fármaco tiene tres indicaciones en el tratamiento de HT:

  • Normaliza concentraciones séricas de T4 para valorar el efecto  de la resolución del HT sobre  la función renal. (Tratamiento de prueba mencionado más abajo)
  • Prepara a un gato para la operación o para la hospitalización prolongada que se requiere en el tratamiento con yodo radiactivo pues permite mejoría de signos relacionados con el síndrome y aumento de peso.
  • Tal vez sea el único tratamiento planeado a corto y largo plazo para HT

Ventajas: El tratamiento con metimazol  vía oral tiene varias ventajas que deben considerarse al evaluar tratamientos más permanentes. Es fácil de adquirir,  es seguro (puede administrarse en gatos de edad avanzada), no tiene riesgo de hipotiroidismo permanente o hipoparatiroidismo post operatorio, es bien tolerado y sus efectos (positivos o negativos) son reversibles cuando se suspende el tratamiento.

Protocolo  de Dosificación: Este es un protocolo conservador para controlar de manera gradual el síndrome HT en tanto se minimizan los efectos secundarios. El HT en gatos es un síndrome morboso, crónico y progresivo, por lo tanto no se requiere resolución aguda. La dosis inicial es de 2.5 mg BID por dos semanas  -según observación- pude aumentarse a 2.5mg TID por otras dos semanas. Evaluar T4 con muestra obtenida 4 – 6 hrs. posteriores a última dosis. Si no se logra controlar el HT se aumenta en 2.5  mg día cada dos semanas. Es raro que un gato necesite más de 10 – 12.5 mg/día. El protocolo conservador minimiza la posibilidad de reacciones adversas. Sin embargo existe la posibilidad de que aparezcan ese tipo de reacciones, sobre todo en las primeras cuatro a ocho semanas, por lo que debe evaluarse con perfil renal y hepático y T4 al comenzar la terapia y a las ocho semanas. Debiera, también, evaluarse T4 en cada cambio de valoración. También es importante hacer hemograma. Los cambios en los parámetros mencionados indican suspender la terapia  y tratar las alteraciones. Los gatos tratados con metimazol deben evaluarse cada tres a seis meses. También existe la posibilidad de que los requerimientos de dosificación varíen con  el tiempo, por tanto es útil controlar  T4 sérica periódicamente.

Tiempo necesario para observar una respuesta: las concentraciones séricas  de T4, en gatos con dosis eficaz de metimazol, declinan hasta el rango de referencia en una o dos semanas. El requerimiento de dosis eficaz de metimazol varía de un gato a otro. El protocolo señalado ayuda a tratar al gato con sólo la dosis necesaria. La respuesta al tratamiento se define como decremento o resolución de las concentraciones séricas anormales de T4. Los propietarios recién notan una mejoría clínica dos a seis semanas después   de alcanzar el control adecuado  de concentraciones séricas de T4. Por eso es necesario advertirlos para que no se impacienten.

Protocolo de Dosificación a largo plazo: Una vez que se controla el HT es necesario mantener la dosis diaria necesaria para que la T4 se mantenga en rangos de referencia o por debajo de ellos.  Dicha dosis se recomienda que sea en dos o tres tomas al día (se ha observado que gatos muestran respuesta favorable en terapias de administración  más frecuente). Es necesario advertir a los amos que modificaciones en la frecuencia o dosificación puede significar regreso gradual de los signos clínicos dentro de las próximas cuatro a ocho semanas.

La desventaja principal es tal vez la preocupación de dosificar más de una vez al día, y se hace más incierta en el tratamiento prolongado donde la constancia del amo es fundamental.

Hipotiroidismo con metimazol: Por lo general aparecen concentraciones séricas subnormales de T4 durante el tratamiento con metimazol a corto y largo plazos. Sin embargo la mayoría de esos gatos conservan cifras séricas de T3 dentro del rango de referencia.  En estos casos se conserva la dosificación si no hay signos que causen preocupación. A diferencia del PTU el metimazol parece no inhibir la desyodación de T4 a T3. Como  T3 es la hormona biológicamente activa, sus concentraciones normales circulantes pueden explicar  la ausencia de signos clínicos relacionados con cifras séricas subnormales de T4. Cuando se identifican signos de hipotiroidismo se requiere sólo reducir la dosis a un 25 – 50% y volver a evaluar el gato a las cuatro a ocho semanas más tarde.

Efectos secundarios clínicos inducidos por fármacos: En alrededor de un 15% de los gatos, el metimazol puede causar efectos secundarios (anorexia, vómitos y letargo) y se observan entre las primeras cuatro a seis semanas. Es raro que dichos efectos se presenten pasados dos a tres meses de tratamiento. Remitirse al protocolo señalado reduce la incidencia de efectos adversos. En casos determinados como trastornos gastrointestinales u otros de preocupación se suspende el tratamiento hasta que desaparezcan los signos durante al menos una semana y se reinicia la terapia a dosis más bajas. Pueden haber escoriaciones en la cara y cuello inducidas por el propio gato que responden relativamente bien a los corticoides junto con la suspensión del metimazol, en estos gatos es recomendable evaluar posibilidad de tratamiento alternativo (cirugía o yodo radioactivo).

Efectos secundarios bioquímicos hematológicos: Se insiste en que es necesario evaluar a los gatos  cada dos semanas durante las primeras ocho a doce semanas. Pueden exacerbarse problemas renales al controlar el HT. Puede manifestarse, en un pequeño número de gatos, lesión hepática con anorexia, vómitos, letargo, ictericia y anormalidades en ALT y SAP. En gatos con este tipo de signos  es necesario comenzar con dosis muy bajas de tratamiento y aumentar progresivamente en forma conservadora. Cambios hematológicos leves causados por metimazol incluyen: eosinofilia, linfocitosis, y leucopenia transitoria que pueden o no estar relacionados con signos gastrointestinales (sobre todo la eosinofilia). Signos hematológicos  más preocupantes son la trombocitopenia grave que puede relacionarse con epistaxis y/o hemorragia bucal. También la agranulocitosis que puede provocar fiebre, anorexia, letargo e infecciones localizadas o sistémicas. Ante la gravedad de cualquiera de estos signos debe suspenderse el tratamiento y proporcionar cuidados de apoyo  (fluidoterapia, transfusión, antibióticos, etc.).

Otros  antitiroideos son el PTU  y el Carbimazol  que no se encuentran fácilmente.

Gatos HT con parámetros renales anormales.

Algunos gatos HT tienen concentraciones anormales de NUS y Creatinina. Es importante descartar la posibilidad de alteración renal  antes de decidir tratamientos permanentes para el hipertiroidismo. Se deben realizar tratamientos “de prueba”  con Metimazol vía oral. El protocolo de tratamiento es el siguiente: 2.5  mg BID X dos semanas. 2.5 mg TID X dos semanas. 5.0 mg BID X dos semanas. 5.0 mg TID según se requiera, valorar T4 sérica al final de cada período de dos semanas al igual que NUS, Creatinina y fosforo. Si la T4 sérica disminuye hasta cifras normales y los parámetros renales mejoran es procedente continuar con antitiroideos vía oral y/o proceder  a tratamientos permanentes (cirugía). Si por el contrario, los parámetros renales empeoran con la normalización de T4 hay que evaluar no tratar el HT en beneficio de la función renal.

Hipertiroidismo y enfermedad no tiroidea simultánea

El mayor desafío diagnóstico  son los gatos, especialmente de edad avanzada, que presentan alguna enfermedad grave coexistente. Por lo tanto es importante, una buena anamnesis, el examen físico exhaustivo y pruebas de detección diagnóstica para valorar otros sistemas corporales. Los incrementos anormales en T4 y T3 confirman el diagnóstico de HT. Si después de una terapia adecuada (por ejemplo con metimazol) persisten los signos clínicos, a pesar de normalizarse T4 y T3, entonces debe sospecharse de enfermedad no tiroidea coexistente.

Pronostico

Depende de lo oportuno del diagnóstico, de la presencia o no de enfermedades concurrentes y la edad del paciente. Si se dan condiciones favorables, diagnóstico oportuno y paciente bien tratado, la expectativa de vida puede ser de unos dos años. La tolerancia del gato a los antitiroideos también influye en el pronóstico.

Bibliografía:

  • Endocrinología y reproducción  en perros y gatos – E. Feldman  y R. Nelson  – Segunda Edición 2002.
  • Endocrinology and Reproduction -  Mac Donald´s Veterinary -  Fifth Edition 2002.
  • Tratado de Medicina Interna Veterinaria  -  Ettinger  y  Feldman  – Quinta Edición 2002.
  • Veterinary Clinic Small Animals Practice  -  Cynthia  R Ward  2007.

Autores:

  • Humberto Leiva Contreras,   M.V., Centro Veterinario Alondra, La Florida, Santiago
  • F. Rolando Neira Morales , M.V., Clínica Veterinaria Perú, La Florida, Santiago (veterinariaperu@hotmail.com)
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